日前，浙江寧波一位男子因10年間反復(fù)自行服用抗生素對(duì)抗腎結(jié)石不適，最終在體內(nèi)培養(yǎng)出對(duì)20多種常規(guī)抗生素完全無(wú)效的“超級(jí)細(xì)菌”，使治療陷入絕境。該新聞一度沖上微博熱搜，引發(fā)大家對(duì)抗生素耐藥性問題的關(guān)注。

抗生素耐藥性問題究竟有多嚴(yán)重？普通人在使用抗生素時(shí)有哪些常見誤區(qū)？針對(duì)這些問題，澎湃科技專訪了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師王長(zhǎng)生。王長(zhǎng)生透露，目前耐藥問題在臨床上已經(jīng)很常見，最常見的是肺部感染和尿路感染，其中尿路感染現(xiàn)在已經(jīng)成為耐藥問題的重災(zāi)區(qū)。很多人以為耐藥問題由過度使用藥物引起，事實(shí)上，劑量與療程不足都會(huì)導(dǎo)致耐藥性。更重要的是，看似個(gè)人的藥物濫用實(shí)質(zhì)上是關(guān)系到全社會(huì)公共健康的問題。

[對(duì)話]

尿路感染已成重災(zāi)區(qū)

澎湃科技：從專業(yè)角度看，耐藥問題的嚴(yán)重性體現(xiàn)在哪里？

王長(zhǎng)生（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師）：耐藥性如果達(dá)到最后的程度就是真的無(wú)藥可用了。最常見的就是一些有基礎(chǔ)疾病的患者，長(zhǎng)期不規(guī)律地使用抗生素，包括濫用藥物、療程不足等。在沒有專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，最后就會(huì)導(dǎo)致無(wú)藥可用的結(jié)果。

澎湃科技：在臨床上這種問題多嗎？能否分享一些您接觸過的類似案例？

王長(zhǎng)生：在臨床上確實(shí)蠻多見的。而且越是級(jí)別高的醫(yī)院，遇到這樣的問題越多。有些患者在二級(jí)醫(yī)院時(shí)只是普通的肺炎，但在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)用了很多藥物——今天用頭孢，明天用左氧氟沙星，后天用多西環(huán)素，用藥比較隨意。等到我們這里一檢查，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)全耐藥了。他們會(huì)覺得沒有好藥用了，其實(shí)不是沒有好藥，是已經(jīng)沒有藥可以用了。

這類案例最常見的是肺部感染和尿路感染。可能很多人不了解，尿路感染現(xiàn)在已經(jīng)成為耐藥問題的重災(zāi)區(qū)。

澎湃科技：為什么尿路感染會(huì)成為重災(zāi)區(qū)？

王長(zhǎng)生：因?yàn)楹芏嗳擞X得尿路感染是很簡(jiǎn)單的感染。確實(shí)，第一次發(fā)生時(shí)吃點(diǎn)左氧氟沙星就好了，很多市民都知道左氧氟沙星對(duì)尿路感染很有效。但他們自己在家吃，吃了幾次突然就失靈了。然后換成頭孢，可能又有用，過后又不行了。因?yàn)樗麄儾皇菍I(yè)人士，不知道該怎么辦了。

很多人是自己在家用藥，就容易出現(xiàn)這樣的問題——不規(guī)律用藥導(dǎo)致耐藥。

抗生素不是消炎藥

澎湃科技：抗生素就是消炎藥嗎？它是如何殺死細(xì)菌的？

王長(zhǎng)生：抗生素不完全是消炎藥。這兩個(gè)是不同的概念，作用機(jī)制完全不一樣。

抗生素的核心作用是殺菌，可以把它理解為專門對(duì)付細(xì)菌的“獵人”。

比如我們最早發(fā)現(xiàn)的抗生素青霉素，它就像一把剪刀，能夠精準(zhǔn)地剪斷細(xì)菌的細(xì)胞壁。細(xì)胞壁被破壞了，細(xì)菌就會(huì)破裂死亡，就像西瓜皮被剝掉，西瓜就壞了一樣。還有四環(huán)素類抗生素，像多西環(huán)素、依拉環(huán)素等，它們的作用機(jī)制不一樣，是阻止細(xì)菌合成蛋白質(zhì)，讓細(xì)菌沒法繁殖。

而消炎藥針對(duì)的是炎癥。炎癥是我們身體受到刺激后的一種反應(yīng)，可能由細(xì)菌感染引起，也可能由外傷、病毒引起。比如皮膚破了沾水會(huì)發(fā)紅，腳趾甲太長(zhǎng)會(huì)紅腫，新冠時(shí)喉嚨痛、紅腫，這些都是炎癥。

消炎藥可以直接緩解炎癥反應(yīng)，像柴胡沖劑就能緩解喉嚨痛、流鼻涕這些癥狀。抗生素可以通過殺死細(xì)菌來(lái)間接緩解炎癥，但不能直接針對(duì)炎癥本身起效。

澎湃科技：抗生素只對(duì)細(xì)菌有效嗎？為什么感冒、流感這類病毒感染有時(shí)也會(huì)開抗生素？

王長(zhǎng)生：首先我們要明確，抗生素只對(duì)細(xì)菌有效，對(duì)病毒是沒有效的。但為什么有些醫(yī)生還會(huì)給感冒患者開抗生素呢？這是因?yàn)椴《靖腥境掷m(xù)一段時(shí)間后，如果患者免疫力下降，就可能合并細(xì)菌感染。

比如病毒感染三五天后，患者還在發(fā)燒，身體免疫力已經(jīng)不行了，這時(shí)候細(xì)菌可能“乘虛而入”，造成繼發(fā)感染。這時(shí)候我們才會(huì)用抗生素。這個(gè)判斷需要通過檢查指標(biāo)和臨床表現(xiàn)來(lái)綜合判斷。

耐藥性形成的幾個(gè)原因

澎湃科技：細(xì)菌的耐藥性是如何形成的？需要多長(zhǎng)時(shí)間？是否可以逆轉(zhuǎn)？

王長(zhǎng)生：細(xì)菌耐藥性的形成，本質(zhì)上是細(xì)菌和人體之間“打仗”的過程。細(xì)菌很聰明，它會(huì)進(jìn)化，不會(huì)讓你輕易打死。就像人類會(huì)進(jìn)化適應(yīng)環(huán)境一樣，細(xì)菌也會(huì)通過形成外殼、基因突變等方式，慢慢進(jìn)化成新的細(xì)菌。

具體來(lái)說，耐藥性形成主要有幾個(gè)原因。第一是劑量不足。比如左氧氟沙星正常使用劑量是0.5克每天一次，如果只用0.25克，藥物濃度達(dá)不到，就殺不死細(xì)菌，反而使它更強(qiáng)大，開始產(chǎn)生抗體，最終形成耐藥。

第二是療程不足。比如本來(lái)需要兩周的療程，患者吃了三天覺得好了就停藥。其實(shí)體內(nèi)的細(xì)菌可能只被殺了70%，剩下30%的細(xì)菌又可以生存下來(lái)了，而且它知道你有抗生素這個(gè)“武器”，逐漸產(chǎn)生防御機(jī)制，最終形成耐藥。

第三是優(yōu)勝劣汰。即使大部分細(xì)菌被殺死，總有少數(shù)天生更強(qiáng)壯、對(duì)抗生素不敏感的細(xì)菌存活下來(lái)。它們的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手都被干掉了，剩下的就會(huì)快速繁殖，把耐藥基因傳遞給下一代，慢慢形成耐藥菌群。

至于需要多長(zhǎng)時(shí)間，這根據(jù)不同細(xì)菌而定。有些幾天，有些幾個(gè)月。比如幽門螺桿菌，三個(gè)月就可能形成耐藥。

澎湃科技：耐藥性可以逆轉(zhuǎn)嗎？

王長(zhǎng)生：可以部分逆轉(zhuǎn)，大家不要過度恐慌。我們做過相關(guān)觀察，有些社區(qū)居民濫用抗生素很多，肺炎耐藥也很多。但如果脫離這個(gè)用藥環(huán)境，細(xì)菌也會(huì)慢慢“放松警惕”，可能對(duì)原來(lái)的藥物又重新敏感了。

不過這可能需要一代細(xì)菌的周期，有的2-3個(gè)月，有的4-5個(gè)月，有的一年，和細(xì)菌種類及所處環(huán)境都有關(guān)系。

比如在ICU里，幸運(yùn)5如果一直用藥刺激細(xì)菌，可能就會(huì)終身耐藥。所以ICU會(huì)定期徹底殺菌，用物理方法——紫外線、高溫、氯己定等，把耐藥菌殺死。

個(gè)人濫用也關(guān)乎所有人的公共健康

澎湃科技：世界衛(wèi)生組織把耐藥性問題列為全球重大醫(yī)療問題。聽起來(lái)濫用抗生素是某個(gè)具體患者的行為，為何會(huì)變成一個(gè)共性的問題？

王長(zhǎng)生：很多人覺得“我自己用抗生素跟你也沒什么關(guān)系”，其實(shí)不是這樣的。這絕對(duì)不是個(gè)人的小事情，而是關(guān)乎所有人的公共健康問題。因?yàn)榧?xì)菌是會(huì)傳播的，可以通過飛沫、皮膚接觸、公用物品等多種途徑擴(kuò)散。

尤其在醫(yī)院內(nèi)，如果沒有及時(shí)清除耐藥菌，患者可以通過交叉?zhèn)鞑鹘o同病房的另一個(gè)病人，導(dǎo)致原本病情不重的患者病情加重。所以這不是個(gè)人行為，是大家共同面對(duì)的問題。

還有一種情況，耐藥菌可能通過糞便、飛沫在公共場(chǎng)所——比如地鐵里傳播。對(duì)正常人可能沒問題，但如果對(duì)方是免疫力低下的人，比如腫瘤化療患者、剛做完器官移植的患者，他們免疫力非常低，普通細(xì)菌都可能讓他們感染，何況耐藥細(xì)菌？一旦感染，可能引起災(zāi)難性的后果。

澎湃科技：跟20年前比，現(xiàn)在的細(xì)菌是不是更難殺了？

王長(zhǎng)生：確實(shí)越來(lái)越難治療了。以前耐藥相對(duì)少，因?yàn)槟菚r(shí)抗生素選擇少，總體耐藥就少。而且以前藥物可及性低，很多人買不到、也買不起抗生素。

現(xiàn)在不一樣了，藥物可及性很高，很多人通過各種途徑都能拿到抗生素，買藥是很容易的事。所以現(xiàn)在濫用抗生素比以前厲害，導(dǎo)致耐藥細(xì)菌也越來(lái)越多、越來(lái)越頑固，我們可用的有效抗生素越來(lái)越少了。

這就出現(xiàn)了我們常說的“超級(jí)細(xì)菌”，對(duì)整個(gè)公共衛(wèi)生事業(yè)都是巨大挑戰(zhàn)。

目前全球比較流行的幾個(gè)超級(jí)細(xì)菌，包括CREC（碳青霉烯耐藥大腸桿菌）、CRKP（碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌）、還有銅綠假單胞菌等。這些細(xì)菌以前用普通的三代頭孢就能殺死，現(xiàn)在三代頭孢對(duì)它們根本沒有任何效果了，它們進(jìn)化得太厲害了。

用藥的幾個(gè)常見誤區(qū)

澎湃科技：有些人濫用抗生素，但也有人對(duì)抗生素過于謹(jǐn)慎，生怕用了會(huì)產(chǎn)生耐藥性。您怎么看？臨床中還有哪些常見的誤區(qū)？

王長(zhǎng)生：我覺得謹(jǐn)慎是對(duì)的，但不要過于謹(jǐn)慎。該用的時(shí)候不用，反而會(huì)延誤病情。比如很重的細(xì)菌性肺炎，如果不及時(shí)治療，可能激發(fā)多器官感染，引起敗血癥。所以還是要通過專業(yè)醫(yī)生評(píng)估，這是最重要的。

常見的誤區(qū)還有幾個(gè)。第一，病毒性感冒先用抗生素。有人感冒了不管三七二十一先吃抗生素，但如果是病毒性的，抗生素不僅沒用，亂吃還可能引發(fā)耐藥和副作用的問題。

第二，癥狀一好轉(zhuǎn)就停藥。很多人不發(fā)燒、不咳嗽了就不吃了，療程不足，還有很多細(xì)菌沒被殺死，很容易導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)并產(chǎn)生耐藥。

第三，隨意更換抗生素品種。要知道藥物起效不是一天就能見效的，可能要吃一周才有效。有些病人今天吃頭孢兩天沒效果，就換成阿奇霉素，再吃三天又沒效，又換成左氧氟沙星。其實(shí)頭孢可能是有效的，只是還沒達(dá)到最佳效果時(shí)就被換掉了。這是目前很常見的問題，有時(shí)甚至一些醫(yī)生也會(huì)犯這樣的錯(cuò)誤。

澎湃科技：醫(yī)院使用抗生素的規(guī)范是什么？

王長(zhǎng)生：國(guó)家和醫(yī)院都有嚴(yán)格的抗生素分級(jí)使用規(guī)范，而且每年都會(huì)更新。抗生素分為三類，非限制級(jí)、限制級(jí)和特殊級(jí)。非限制級(jí)的像阿莫西林、青霉素類，耐藥率相對(duì)低且相對(duì)安全，大部分醫(yī)生都能開。

限制級(jí)的需要更高級(jí)別的醫(yī)生才能開，可能需要主治醫(yī)生以上，因?yàn)槭褂梅秶鼜V，使用方法也不一樣。

特殊級(jí)的像碳青霉烯類、奧馬環(huán)素等高端藥物，必須通過專家討論后才能用。因?yàn)槿绻@些藥都沒用的話，后面就真的沒有藥物可以用了，沒有“托底”的了。

對(duì)患者來(lái)說，不用自己判斷該不該用抗生素，應(yīng)該嚴(yán)格遵醫(yī)囑。核心是不要主動(dòng)要求醫(yī)生開抗生素。“醫(yī)生給我開點(diǎn)抗生素吧”，這是非常常見的一句話，但這種要求對(duì)一些經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生也會(huì)有一定影響。

澎湃科技：自行在家使用抗生素有什么注意事項(xiàng)？

王長(zhǎng)生：自己在家使用抗生素風(fēng)險(xiǎn)非常高，一定要非常謹(jǐn)慎。即使是最基本的頭孢也有風(fēng)險(xiǎn)。如果確實(shí)需要自行用藥，必須滿足幾個(gè)條件：

第一，明確是細(xì)菌感染。比如老年人反復(fù)的肺部感染、慢性尿路感染，之前在醫(yī)院診斷過，短期內(nèi)復(fù)發(fā)了，癥狀跟之前一模一樣，可以用之前同樣的藥物、同樣的劑量。

第二，嚴(yán)格按照醫(yī)生之前開的劑量和療程服用。不能因?yàn)榘Y狀減輕就減量或提前停藥。比如醫(yī)生讓你吃7天，就必須吃滿7天；幽門螺桿菌治療需要14天，就一定要吃滿14天。

第三，及時(shí)就醫(yī)。如果在家吃了三天癥狀還沒有好轉(zhuǎn)，反而加重了，必須立即到醫(yī)院。這時(shí)候可能是另外一種細(xì)菌，或者藥物劑量不對(duì)，絕對(duì)不能自己換藥或加量。

療程一般根據(jù)病情而定：肺炎可能需要兩周，普通上呼吸道感染三天就夠了。但這需要專業(yè)判斷。

澎湃科技：最后，您還有什么想對(duì)患者說的嗎？

王長(zhǎng)生：不要濫用抗生素，也不能該用的時(shí)候不用，最重要的是根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑合理用藥，這才是最佳的用藥方法。抗生素不像別的藥物，它有很多不良反應(yīng)，會(huì)引起的后果也很多，所以我們必須非常謹(jǐn)慎。